LANDTAG STEIERMARK
XVII. GESETZGEBUNGSPERIODE


TOP 5

EZ/OZ 2293/2

Schriftlicher Bericht

Ausschuss: Kontrolle

Betreff:
Maßnahmenbericht an den Kontrollausschuss des Landtages Steiermark gemäß Art. 52 Abs. 4 L-VG zum Bericht des Landesrechnungshofes betreffend Risikomanagement ausgewählter Bereiche in den Anstalten der KAGes (Einl.Zahl 1860/2, Beschluss Nr. 641)

 

zu:
EZ 2293/1, Maßnahmenbericht an den Kontrollausschuss des Landtages Steiermark gemäß Art. 52 Abs. 4 L-VG zum Bericht des Landesrechnungshofes betreffend Risikomanagement ausgewählter Bereiche in den Anstalten der KAGes (Einl.Zahl 1860/2, Beschluss Nr. 641) (Maßnahmenbericht (Art 52 Abs 4 L-VG))

 

Der Ausschuss "Kontrolle" hat in seiner Sitzung am Dienstag, dem 24.04.2018 über den oben angeführten Gegenstand die Beratungen durchgeführt.

Mit Landtagsbeschluss Nr. 641 vom 10.10.2017 wurde der Bericht des Landesrechnungshofes betreffend Risikomanagement ausgewählter Bereiche in den Anstalten der KAGes zur Kenntnis genommen. Gemäß Art. 52 Abs. 4 Landes-Verfassungsgesetz 2010 hat die Landesregierung spätestens 6 Monate nach Behandlung des Berichtes, für den Fall, dass der Bericht des Landesrechnungshofes Beanstandungen oder Verbesserungsvorschläge enthält, dem Kontrollausschuss im Landtag zu berichten.

In Erfüllung der gesetzlichen Vorgaben wird daher folgender Maßnahmenbericht erstattet:

Zu Punkt 3.4 – siehe Seite 23 ff

Der LRH empfiehlt der KAGes, verstärkt Unternehmensrisiken in den Anstalten zu definieren. Zu diesem Zweck sollten folgende Maßnahmen getroffen werden:

  • Den Anstalten sind vom Bereich KAGes Management & Services (KMS) Pflichtrisiken im Unternehmensbereich vorzugeben.
  • Die Bearbeitung der Pflichtrisiken unterliegt einer jährlichen Kontrolle durch die Organisationseinheit-Recht und Risikomanagement (OE-RR).
  • Für die Bearbeitung der Unternehmensrisiken in den Anstalten ist ein KAGes-weiter einheitlicher Standard zu schaffen.
  • Teil dieses Standards sind klare Prozessvorgaben für die Abwicklung der Unternehmensrisiken in den Anstalten.
  • Ebenso sind durch die OE-RR entsprechende Schulungen insbesondere der Risikoeigner und Risikobeauftragten in den Anstalten standardmäßig vorzunehmen bzw. zu veranlassen.
  • Mittels der Prozessvorgaben und Schulungen ist ein Know-How-Transfer vom Bereich KMS zu den Anstalten sicherzustellen.

Im Bereich der Betriebsdirektionen wurden im Rahmen eines Workshops Pflichtrisiken identifiziert und an die Betriebsdirektorinnen bzw. -direktoren als Risikoinformation ausgesandt sowie die weitere Vorgehensweise festgelegt. Als nächster Schritt wird im Bereich der Radiologie ein ähnlicher Workshop stattfinden. Ziel ist die Identifizierung von Risiken im Bereich der Radiologie und die Erstellung von Vorgaben zur Bearbeitung dieser Pflichtrisiken in den Landeskrankenhäusern.

Zu Punkt 4. – siehe Seite 26 und 116

Der LRH empfiehlt im Lagebericht zum Jahresabschluss der KAGes die wesentlichen Risiken wie im UGB vorgesehen zu beschreiben.

Derzeit finden Abstimmungen mit dem Wirtschaftsprüfer statt, inwieweit eine verbale Beschreibung der einzelnen Risiken laut Unternehmensgesetzbuch (UGB) notwendig ist. Nach derzeitiger Einschätzung bedarf es jedoch keiner Änderung der bisherigen Praxis, insbesondere kann eine Verpflichtung zur Beschreibung des Risikomanagements aus § 243 UGB nicht abgeleitet werden. Lediglich im Zusammenhang mit finanziellen Risiken verlangt § 243 Abs. 3 Z 5 lit. a UGB (im Falle der Verwendung von Finanzinstrumenten) eine Angabe der Risikomanagementziele und -methoden. Der Lagebericht entspricht daher den gesetzlichen Vorgaben.


Zu Punkt 5.2.2 – siehe Seite 37 und 116

Der LRH empfiehlt, verbindliche Vorgaben im Rahmen des Risikomanagements (RM) in Form von Richtlinien zu erlassen.

Die Evaluierung hat ergeben, dass im Sinne der Dokumentenlenkung und der damit verbundenen Vorgaben der KAGes das Handbuch zum Risikomanagement als Anlage zur Richtlinie des Prozesses „Risikomanagement“ geführt werden soll. Demnach wird es keine eigene Richtlinie „Handbuch zum Risikomanagement“ geben.


Zu Punkt 5.2.2 – siehe Seite 38 f und 116/117

Von allen Anstalten sollte die Anzahl der Erhöhung / Reduktion der Risiken sowie die verbleibende Gesamtanzahl an Risiken angeführt werden. Es soll der OE-RR möglich sein, im zusammengefassten Jahresbericht zum klinischen RM alle Anstalten nach dem gleichen Schema darzustellen. Durch das Aufzeigen der Anzahl an neuen bzw. ausgeschiedenen Risiken im Verhältnis zur Gesamtanzahl an Risiken wird die Effektivität des RM ersichtlicher gemacht.

Die Anregung des Landesrechnungshofes wurde umgesetzt.


Zu Punkt 5.2.2 – siehe Seite 38 und 95

Der LRH empfiehlt, den in den Strategieblättern der Anstalten ausgewiesenen erledigten sowie neuen Risiken eine Identifikationsnummer gemäß Risikosoftware beizufügen. Dies erleichtert die Zuordenbarkeit der beschriebenen Risiken.

Der LRH empfiehlt, den Risiken feste Identifikationsnummern zuzuordnen.

Die Anregung des Landesrechnungshofes wurde umgesetzt.


Zu Punkt 5.2.2 – siehe Seite 39 f

Der LRH empfiehlt, die Beschreibung zur Erstellung des Jahresberichtes zum klinischen RM im Handbuch derart anzupassen, dass für Dritte eine Nachvollziehbarkeit der Abläufe gegeben ist.

Im Zuge der Adaptierung des Handbuchs zum Risikomanagement werden die Titulierungen der Berichte angepasst und eine gleichlautende Bezeichnung wird vorgenommen werden (Umsetzung erfolgt bis 30. Juni 2018).


Zu Punkt 5.2.2 – siehe Seite 39 und 117

Der LRH empfiehlt, die Ziele des RM in das Berichtwesen zum klinischen RM aufzunehmen. Letztendlich ist der Erfolg bei der Einführung eines Veränderungsprozesses – das RM stellt einen derartigen Prozess dar – nur mittels messbarer Ziele nachvollziehbar. Die Erreichung der Ziele im RM sollte daher aus Sicht des LRH einen wesentlichen Bestandteil des Berichtwesens darstellen.

Im Rahmen des Strategieblattes wurde dieser Punkt angeführt und im Bericht 2017 aufgenommen, es wurden Ziele definiert sowie der Zielerreichungsgrad abgefragt.


Zu Punkt 5.2.2 – siehe Seite 42

Die Implementierung von CIRS in den LPZ sollte aus Sicht des LRH ehestmöglich umgesetzt werden.

In der Vorstandssitzung vom 05. Februar 2018 wurde die Implementierung von CIRS in den LPZ auf Basis entsprechender Vorarbeiten und des erstellten Umsetzungskonzeptes beschlossen.


Zu Punkt 5.2.3 – siehe Seite 45

Die Aufgaben der OE-QM im Rahmen der gesamthaften Evaluierung von CIRS-Daten sowie der dafür erforderliche Abstimmungsbedarf sollten im CIRS-Leitfaden schriftlich dokumentiert werden.

Der CIRS-Leitfaden befindet sich gerade in Überarbeitung und erfolgt die Einbindung der OE-QM entsprechend der Empfehlungen des LRH.


Zu Punkt 5.2.4 – siehe Seite 46 ff

Der LRH empfiehlt, dieses Projekt [Initiative PatientInnensicherheit Steiermark, Anm.] mit Nachdruck zu betreiben, um den Erfahrungsaustausch im Sinne einer Steigerung der Patientensicherheit optimieren zu können.

Die an der „Initiative PatientInnensicherheit Steiermark“ (IPS) teilnehmenden Gesundheitseinrichtungen (sämtliche Fondskrankenanstalten, UKH Graz und Kalwang sowie die Privatklinik Graz Ragnitz) nehmen u.a. verpflichtend am IPS-Feedback-System teil. Ziel des IPS-Feedback-Systems ist es, durch einen gegenseitigen Austausch über Best-Practice-Meldungen und durch den Vergleich der vereinbarten IPS-Indikatoren für Learning & Reporting-Systeme (L & R-Systeme) von den anderen IPS-Mitgliedern (institutionsübergreifend) zu lernen.

Zur kontinuierlichen Verbesserung werden von den IPS-Mitgliedern einmal jährlich bis spätestens 31. Jänner die definierten IPS-Indikatoren für das abgelaufene Berichtsjahr an die IPS-Koordinationsstelle übermittelt. Im darauffolgenden gemeinsamen IPS-Indikatoren-Netzwerktreffen (eintägiger Evaluierungsworkshop für IPS-Mitglieder, welcher jährlich im März stattfindet) werden diese von der IPS-Koordinationsstelle zusammengefasst sowie anonymisiert präsentiert und ein Diskurs darüber mit den IPS-Mitgliedern geführt. Der regelmäßige Vergleich dieser Indikatoren und der Diskurs darüber im Zuge des IPS-Indikatoren-Netzwerktreffens lassen für die Beteiligten selbst Rückschlüsse auf die Funktionalität ihrer eigenen Systeme zu. Der direkte Austausch ist Lernfeld für den Einzelnen und zugleich Basis der Weiterentwicklung des IPS-Feedback-Systems.

Die Mitarbeit im IPS-Indikatoren-Netzwerk sowie die kontinuierliche Verbesserung des Learning & Reporting-Systems anhand von Indikatoren (IPS-Indikatoren) stellen zu erfüllende Kriterien für die Erlangung der IPS-Auszeichnung dar. Sämtliche an der Initiative teilnehmenden Gesundheitseinrichtungen verfügen über diese Auszeichnung.

Anzuführen ist auch, dass das IPS-Feedback-System mit den Best-Practice-Beispielen und dem IPS-Indikatorenvergleich ein Modul der IPS darstellt. Weitere Module sind die „IPS-Auszeichnung“ mit dem IPS-Review-Verfahren und die „Sektorenübergreifende PatientInnensicherheit“ mit der Möglichkeit der Meldung von konkreten sektorenübergreifenden Schnittstellenprobleme in der Patientenversorgung zwischen den Gesundheitsdiensteanbietern an die IPS-Koordinationsstelle und deren weitere Bearbeitung durch die Qualitätssicherungskommission Steiermark.

Es wird festgehalten, dass neben dem jährlichen anonymisierten IPS-Indikatorenvergleich im Zuge des IPS-Indikatoren-Netzwerktreffens (Evaluierungsworkshop), auch das IPS-Review-Verfahren zur Erlangung der IPS-Auszeichnung, die im Zuge der Initiative angebotenen Schulungen (IPS-Reviewer-Schulung sowie IPS-Methodenschulungen zu Themen, die in jedem Learning & Reporting-System benötigt werden oder zu Themen, die für die Patientensicherheit von Relevanz sind) und Veranstaltungen (IPS-Jahrestagung und PlattformQ) sowie auch der regelmäßig erscheinende Best-Practice-Report, in dem Best-Practice-Beispiele von der Meldung über die Ursachenanalyse bis zur Umsetzung anonym als Lernfeld für alle geschildert werden, wesentlich für den Lernprozess und die Weiterentwicklung des jeweiligen Learning & Reporting-Systems sind.


Zu Punkt 5.2.9 – siehe Seite 63

Bei der Entwicklung, Umsetzung und Steuerung des QM-Systems ist insbesondere auf die Wechselwirkung zum klinischen RM Rücksicht zu nehmen

Es wurde eine Arbeitsgruppe installiert, um einen wechselseitigen Informationsaustausch, insbesondere hinsichtlich der Berichtspflichten, weiterzuentwickeln und sicherzustellen.


Zu Punkt 5.2.9 – siehe Seite 64 ff und 119

  • Eine gegenseitige Einsichtnahme (Leserechte) für die von der OE-RR und der OE-QM verwendeten Datenbanken ist zu gewährleisten.
  • Standardisierte, periodische Auswertungen aus diesen Systemen an alle betroffenen OE sind bereitzustellen. Dies betrifft im klinischen Bereich neben der OE-RR und der OE-QM z. B. die für die Versorgungsplanung zuständige OE-MPM (Medizin- und Pflege-Management).
  • Aufgrund der Wechselwirkung zwischen QM und RM ist eine gegenseitige Einbindung der OE-RR und der OE-QM in RM-relevante Belange des jeweiligen Aufgabengebietes sicherzustellen. Dies ist in Prozessbeschreibungen festzuhalten.
  • Klinische Risiken sind in den QM-Regelkreis einzubeziehen. Umgekehrt ist die Integration von risikorelevanten Erkenntnissen aus dem QM im RM-Prozess zu gewährleisten.
  • Bestehende Dokumente wie z. B. Kommunikationspläne, Prozessbeschreibungen und Leitlinien sind gegebenenfalls an einen erhöhten Abstimmungsbedarf anzupassen.
  • Eine Abstimmung der LKH mit den beiden betroffenen OE vor der Entscheidung zu einer Projektumsetzung sollte aus Sicht des LRH daher standardmäßig erfolgen.

Es finden regelmäßige QM/RR-Jour-fixe statt. Siehe dazu auch die oben angeführte Arbeitsgruppe.


Zu Punkt 5.3.2.3 – siehe Seite 73, 94 ff und 120/122

Der LRH empfiehlt, grundsätzlich für jede geplante Maßnahme einen Termin festzulegen.

Der LRH empfiehlt, Maßnahmen nachvollziehbar hinsichtlich der konkret vorzunehmenden Tätigkeiten zu beschreiben. Ausmaß und Umfang sollte für Dritte nachvollziehbar sein.

In der Richtlinie der KAGes zum Prozess RM ist aus Sicht des LRH eine entsprechende Pflege der Daten (insbesondere Termine und Verantwortliche für Maßnahmen) vorzugeben.

Die Risikobeauftragten der Landeskrankenhäuser wurden im Rahmen des Qualitäts- und Risikobeauftragten-Treffens auf das Verbesserungspotential der Datenpflege hingewiesen. Dies wird in den Vorgabedokumenten entsprechend dargestellt. Es werden eigene Workshops sowie Audits geplant und weitere Besprechungen abgehalten, die sich mit dieser Thematik auseinandersetzen.


Zu Punkt 5.3.2.3 – siehe Seite 74

Für jene Kriterien, welche für den Erfolg des RM in der KAGes als maßgeblich betrachtet werden, sollten aus Sicht des LRH jedenfalls messbare und nachvollziehbare Ziele definiert werden. Die Zielerreichung ist in den RM-Berichten im Sinne eines Risiko-Controllings transparent darzustellen. Abweichungen von den Zielvorgaben sind von den Risiko-Verantwortlichen zu begründen.

Eine Risikoüberwachung findet im Rahmen der Audits statt. Messbare Ziele werden im Rahmen des Strategieblatts abgefragt und im Berichtswesen aufgenommen.


Zu Punkt 5.3.6 – siehe Seite 81

Der LRH empfiehlt, das vom Eigentümer vorgegebene Nicht-Versicherungsprinzip zu evaluieren.

Eine Evaluierung des Nicht-Versicherungsprinzips hat stattgefunden. Angebote von Versicherungen wurden eingeholt und das Ergebnis an den Vorstand sowie den Aufsichtsrat berichtet. Derzeit ist davon auszugehen, dass das Nicht-Versicherungsprinzip bestehen bleibt.


Zu Punkt 5.4.2 – siehe Seite 85

Der LRH empfiehlt, die vorgeschriebenen Durchführungsintervalle der RM-Audits einzuhalten oder das für die KAGes zugrundeliegende und maßgebliche Regelwerk (Handbuch zum RM) entsprechend anzupassen.

Im Zuge der Adaptierung des Handbuchs zum Risikomanagement wird dieses evaluiert werden (Umsetzung erfolgt bis 30. Juni 2018).


Zu Punkt 5.4.4 – siehe Seite 92

Der LRH empfiehlt, in Krankenanstalten bereits bestehende Aufklärungskampagnen zu erweitern (z.B. Informationsfilme) und Patienten derart KAGes-weit verstärkt über mögliche Risiken zu informieren.

Patientensicherheitsfilme werden in den Ambulanzen abgespielt und sind über die Homepage der KAGes sowie über YouTube abrufbar.


Zu Punkt 5.4.4 – siehe Seite 92

Es sollten Anstrengungen unternommen werden, auf Führungskräfte einzuwirken, um diese vom Erfordernis eines nachhaltigen RM zu überzeugen.

Im Vorfeld zu den RM-Audits werden die Risikoeignerinnen sowie Risikoeigner zu einem Workshop eingeladen und die Wichtigkeit des Risikomanagements wird neuerlich hervorgehoben.


Zu Punkt 5.4.4.1 –siehe Seite 97 und 122

Der LRH empfiehlt, das gegenständliche Projekt „Closed Loop“ mit Nachdruck voranzutreiben. Eine gesicherte Befundvidierung stellt ein wesentliches Kriterium für ein effektives RM dar.

Das Projekt „Closed Loop“ zur sicheren Befundvidierung läuft derzeit als Pilotprojekt im Landeskrankenhaus Hartberg.


Zu Punkt 5.4.4.2 – siehe Seite 97 und 122

Eine gesicherte Befundvidierung gilt es auch im Rahmen des Entlassungsmanagements zu berücksichtigen.

Das Thema der gesicherten Befundvidierung im Entlassungsmanagement wird bei Überarbeitung der Serviceunterlage bzw. Richtlinie berücksichtigt werden.


Zu Punkt 5.4.4.2 – siehe Seite 97 ff und 122

Der LRH regt an, die Regelungen zum Entlassungsmanagement wieder als verbindliche Richtlinie zu erlassen.

Die Serviceunterlage wird aktuell interprofessionell überarbeitet und soll als Richtlinie veröffentlicht werden.


Zu Punkt 5.4.4.2 – siehe Seite 102 und 123

Der LRH empfiehlt, eine ordnungsgemäße Versorgung von Patienten mit erhöhtem Sicherheitsrisiko auch nach ambulanten Behandlungen/Eingriffen in das RM aufzunehmen und in Form einer Richtlinie für ein strukturiertes Entlassungsmanagement festzulegen. Eine Vermeidung diesbezüglicher Risiken sollte sichergestellt sein. Erforderlichenfalls sind die Rettungsdienste einzubeziehen.

Diesbezüglich werden derzeit KAGes-intern Abstimmungen vorgenommen und die Notwendigkeit der Vorgabe eines Pflichtrisikos evaluiert.


Zu Punkt 5.4.4.2 – siehe Seite 108 und 123

Beim Risiko „Keine gewichtsbezogenen Listen von Notfallmedikamenten auf den Intensiv-Stationen (Kinderheilkunde)“ sollte die physische Montage eines Nachschlagewerkes ehest erfolgen.

Die Anregung des Landesrechnungshofes befindet sich in Umsetzung.


Zu Punkt 5.4.4.3 – Seite 109

Der LRH empfiehlt, die mit Hilfe der Beobachtungen im LKH-Univ.Klinikum Graz gesammelten Erfahrungen zur Umsetzung von Risikobewältigungsmaßnahmen KAGes-weit zu nutzen. Betreffend die Modalität der Beobachtungen empfiehlt der LRH, diese ohne Voranmeldungen vorzunehmen.

Dies wird im Handbuch zum Risikomanagement aufgenommen und als mögliches Evaluierungs-Tool beschrieben (Umsetzung erfolgt bis 30. Juni 2018).

Die Empfehlung, Begehungen ohne Voranmeldungen vorzunehmen, wurde evaluiert mit dem Ergebnis, dass unangekündigte Begehungen problematisch erscheinen, da dies seitens der Kliniken als ein nicht kooperativer Akt angesehen wird. Angekündigte Begehungen sind vertrauensbindender, werden als unterstützend in der Sache wahrgenommen und fördern ein zukünftiges Miteinander. Auch angekündigte Begehungen haben zu einem gewissen Teil einen Überraschungseffekt, da man bei Begehungen oft sehr in die Tiefe gehen kann. Man betrachtet Prozessschritte, Dokumentationsunterlagen, IT-Systeme etc., auf die sich eine einzelne Mitarbeiterin bzw. ein einzelner Mitarbeiter bzw. das System nicht besonders vorbereiten kann.

So sind auch Compliance-Beobachtungen in der Händehygiene angekündigte Begehungen. Doch auch hier spielt die Ankündigung keine Rolle für die Compliance, da man als beobachtete Mitarbeiterin bzw. beobachteter Mitarbeiter spätestens nach ein paar Minuten in ihr bzw. sein „gewohntes“ Verhaltensmuster zurückfällt.


Zu Punkt 5.4.4.3 – siehe Seite 111

Der LRH bewertet das Projekt GEKO anhand der ihm vorliegenden Unterlagen positiv und empfiehlt in diesem Sinne eine Aufnahme in den Routinebetrieb.

Das Projekt ist abgeschlossen. Eine Übernahme in den Routinebetrieb wurde empfohlen, jedoch nicht für den Akutbereich, sondern für den niedergelassenen Bereich. Die derzeitigen Modelle sind stark organisationsintern angelegt und profitieren von der internen Ressourcennutzung sowie Verantwortung. Um eine flächendeckende Versorgung in der Steiermark zu ermöglichen ist u.a. – wie im Bericht erwähnt – die stärkere Einbindung niedergelassener Akteure notwendig.

Die Thematik wird daher im Landes-Zielsteuerungsübereinkommen 2017-2021 behandelt (Artikel 10, Laufende Arbeiten; Maßnahme 14: Optimierung der Medizinischen Versorgung in Pflegeheimen) und somit eine gesamtsteirische Lösung mit den relevanten Partnern angestrebt.

Im Rahmen des Regionalen Strukturplan Gesundheit Steiermark 2025 ist festgehalten, dass einer der Schwerpunkte der nächsten Jahre der „ältere Mensch“ ist. Dabei sollen alle Projekte, die derzeit von diversen Organisationen diskutiert werden, behandelt werden.

 

Es wird daher der

Antrag

gestellt:

Der Landtag wolle beschließen:

Der Maßnahmenbericht der Steiermärkischen Landesregierung zum Bericht des Landesrechnungshofes betreffend Risikomanagement ausgewählter Bereiche in den Anstalten der KAGes (Einl.Zahl 1860/2, Beschluss Nr. 641) wird zur Kenntnis genommen.

 

Der Obmann:

LTAbg. Marco Triller, BA